1. 控制心室率用药 室率控制是房颤治疗的重要策略,可改善生活质量,减少致残率,降低诱发心动过速性心肌病的风险 。 β 受体阻滞剂 通过降低交感神经活性,β受体阻滞剂可有效控制房颤患者心室率。临床常用β受体阻滞剂包括艾司洛尔、普萘洛尔、美托洛尔。房颤急性发作时静脉给药更有效。口服途径给药的β受体阻滞剂包括阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔,均可有效地控制慢性房颤患者的快心室率反应。 AFFIRM 试验中β受体阻滞剂是应用最广、效果最佳的药物。伴有心衰患者,卡维地洛可有效控制心室率,联用洋地黄类可提高左室射血功能。β受体阻滞剂与其他药物包括洋地黄类联用可达到协同效果。但该类药物需缓慢逐渐加大剂量,以避免显著心动过缓 [。 洋地黄类药物 代表药物是地高辛,主要适用于具有心力衰竭及静息生活方式的患者。这类药物可直接作用于房室结,也可通过増强迷走神经的张力控制心律失常。阵发性房颤患者,在房颤发作的间隙应停药。 洋地黄类对于房颤来说,仅作为二线用药,主要由于洋地黄的中毒量和治疗量接近 [3],这在一定程度上限制了该药物的临床应用。 非二氢吡啶类钙拮抗剂 维拉帕米与地尔硫卓均直接作用于房室结,阻滞 L 型钙离子通道,用于急慢性房颤的心室率控制治疗。静脉使用地尔硫卓具有较好的安全性和有效性,维拉帕米用于急性房颤心室率控制也同样有效。若无紧急情况,无需静脉使用钙离子拮抗剂,口服给药同样有效。 维拉帕米和地尔硫卓降低静息及活动后快心室率反应,增加患者运动耐量 [4]。该类非二氢吡啶类钙拮抗剂具有负性肌力作用,不用于左室收缩功能不全及失代偿性心衰,但适用于左室收缩功能保留的心衰患者。 此外,该类药物不用于伴预激综合征的房颤患者,因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应,导致低血压甚至心室颤动。 2. 复律和维持窦律用药 [1] 对房颤的治疗最理想的就是转为窦性心律,因此在房颤治疗中,复律也是很重要的方面,目前复律可通过电复律或药物复律。 房颤时,心房肌电活动紊乱,失去同步性,通过电复律可起到立竿见影的效果,但对于复律后难以维持窦律的患者,不采用电复律的治疗。药物治疗常见的有以下几种: 胺碘酮 胺碘酮是广泛的抗心律失常药,短期应用安全性较好,但起效时间较迟。对于有器质性心脏病的房颤患者转律仍然是首选药物。静脉用药期间注意低血压、肝损害、心动过缓、静脉炎等不良反应。长期应用时注意甲状腺功能、肺毒性、肝损害等不良反应 [5]。 普罗帕酮 普罗帕酮可降低心肌兴奋性,延长动作电位及有效不应期。对新近发生的房颤转复有效,对持续房颤、房扑疗效较差。普罗帕酮不良反应相对少见,包括室内传导阻滞、房扑伴快室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等。 可考虑用药前 ≥ 30 min 先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以防止出现 1∶ 1 房室传导所致的快速心室率。对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺病患者应慎用 [6]。 氟卡尼 口服或静脉应用对新近发生的房颤有效,作用较快,口服转律时间 3 h,静脉转律时间 1 h。副作用较普罗帕酮稍多,可引起低血压,导致 1:1 房室传导加快心室率等,建议用药前 ≥ 30 min 先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,应避免用于器质性心脏病,特别是心功能不好的病人。 维纳卡兰 维纳卡兰是选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类抗心律失常药物。选择性阻滞心房的钠和钾离子通道,抑制心房组织的复极过程,延长心房肌的有效不应期。有静脉和口服两种剂型。 不良反应包括低血压、房室传导阻滞、窦性停搏或长间歇、室上性心律失常、头痛、心衰、乏力、肢体痛等。不建议用于 30 天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心衰、严重主动脉瓣狭窄和 QT 间期延长患者 [7]。 3. 抗凝治疗用药 房颤是发生卒中的独立危险因素,其导致的脑卒中具有很高的致死率和致残率。因此抗凝治疗是房颤患者综合治疗中的重要方面 [1]。 华法林 华法林是目前临床上应用最广泛的抗凝药物,它是香豆素类抗凝剂的一种,在体内有拮抗维生素 K 的作用,使维生素 K 参与的凝血因子在肝脏的合成受抑制。 对于长期口服华法林抗凝治疗的房颤患者,由于其剂量和效应关系在不同的个体之间存在很大差异,因此必须严密监测凝血相关指标,防止剂量过量或不足。对华法林抗凝强度的评估,主要通过检测国际标准化比值(INR),一般将 INR 水平控制在 2.0-3.0,即有较好的抗栓效果,同时出血风险较低。 预防华法林的出血风险,关键在于识别有高出血风险的人群,给予积极的处理,可明显减少出血事件的发生。虽然用药过程中会出现出血风险,但通过严密监测 INR 水平,调整华法林的剂量,可获得良好收益。 达比加群酯(dabigatran) 达比加群酯是一种直接作用于凝血酶的新型口服抗凝药,能够与Ⅱa 因子发生可逆性结合,从而阻断凝血瀑布的路径,达到抑制血栓形成的目的,目前在国外应用比较广泛。 2012 年 ESC 房颤诊疗指南将达比加群酯推荐为非瓣膜性房颤抗凝治疗的一线药物。达比加群酯生物利用度比较高,与其他药物的相互作用较少,且不受饮食影响,可以提供有效的、稳定的、可预测的抗凝效果。 利伐沙班(rivaroxaban) 利伐沙班是一种高选择性的、直接抑制Ⅹa 因子的新型口服抗凝药,在预防及治疗血栓性疾病方面具有安全性、有效性和使用方便的优点。在降低脑卒中和系统性栓塞的发生方面,利伐沙班和华法林相比没有显著差异。 安全性方面,利伐沙班引起大出血的几率与华法林相似,但在颅内出血和致命性出血方面,利伐沙班发生率较低 [8]。由此可见,利伐沙班的有效性和安全性较高,可作为中高危非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗的首选药。 阿哌沙班(apixaban) 阿哌沙班也是一种选择性Ⅹa 因子抑制剂的新型口服抗凝药,不仅抗凝治疗有效,与其它药物和食物的相互作用心比较少,无需进行剂量的调整及对凝血功能的检测,能在固定的剂量下起到安全可控的抗凝效果 [9],较华法林可明显减少出血事件的发生。 艾多沙班(edoxaban) 艾多沙班也是Ⅹa 因子抑制剂。依度沙班在非瓣膜性房颤患者预防卒中或系统性栓塞方面均不劣于华法林,并且大出血发生率和心血管死亡率均显著低于华法林。应用卒中、体循环血栓和心血管死亡率复合终点评估发现,高剂量艾多沙班获益风险比优于华法林,而低剂量艾多沙班与华法林相近
白塞病降主动脉假性动脉瘤(behcet descending aortic pseudoaneurysm)白塞病是一种自身免疫性血管炎综合症,可以累及皮肤、眼、口腔粘膜、外生殖器、心血管系统、骨骼肌肉系统、神经系统而出现相应的症状,1937年土耳其皮肤病学家Hulusi Behcet首先发现本病而得名。由于白塞病存在特殊的地理分布——好发于日本、中国、伊朗、以及地中海国家,又被称为“丝路病”。该病在心血管系统可表现为心包炎、冠状动脉狭窄或动脉瘤、心肌炎、心肌病、瓣膜病变、心内膜炎或心腔内血栓形成、主动脉及其分支动脉瘤、肺动脉瘤,静脉血栓等。白塞病可以侵袭降主动脉引起假性动脉瘤。临床表现 除假性动脉瘤常见症状外(详见假性动脉瘤章节),患者应同时伴有或曾经出现白塞病的典型临床表现。复发性口腔溃疡 复发性口腔溃疡是诊断白塞病的必要条件。口腔溃疡通常是白塞病最先出现的症状,几年之后才陆续出现其他症状。白塞病口腔溃疡的形态和部位与普通口腔溃疡类似,但创面更大、疼痛更明显,迅速由扁平的溃疡进展为大的创面。白塞病口腔溃疡可以单个出现,也可以成批出现,消退后不留瘢痕。溃疡常见部位为舌、唇、牙龈和颊部粘膜,也可见于腭、咽和扁桃腺等处粘膜。口腔溃疡可分为小溃疡(直径小于10mm,较浅,周围有红斑晕包围,治愈后不留瘢痕),大溃疡(形态与小溃疡类似但直径更大,疼痛严重,持续时间更长,治愈后可能留有瘢痕),疱疹样溃疡(上百个小的、痛性溃疡反复成批出现,可以融合成片)。口腔粘膜破损可继发口腔溃疡发生。生殖器溃疡 72%-94%的患者曾出现生殖器溃疡,生殖器溃疡在形态上与口腔溃疡类似,但治愈后常遗留瘢痕。男性患者,溃疡常发生于阴囊,阴茎溃疡不常见。患者常伴有附睾炎,尿道炎不是白塞病的典型症状,此点可以与Reiter’s综合征相鉴别。女性患者,溃疡常见于阴唇、阴道和宫颈,可致性交困难。男女性患者均可出现腹股沟、肛周和会阴溃疡。眼睛疾病 白塞病患者中30%-70%会出现眼睛病变,10%-20%的患者以眼睛疾病为首发症状,男性患者眼睛受累发生率更高,症状更严重。眼睛疾病通常是双侧的,患白塞病2-3年内发生。典型病理改变为慢性、复发性、双侧性前后葡萄膜炎。白塞病特征性眼睛病变为前葡萄膜炎伴前房积脓,炎性渗出物在前房中形成明显的细胞层,但此种改变仅见于1/3的患者。接近25%的患者可合并后葡萄膜炎和视网膜脉络膜炎而导致视力丧失。患者还可出现虹膜睫状体炎、巩膜炎、角膜炎、玻璃体出血、视神经炎、视网膜静脉闭塞和视网膜新生血管形成。结膜炎非常罕见。皮肤病变 80%白塞病患者可出现多种皮肤病损。常见病损为结节性红斑,女性患者尤为如此。结节性红斑常见于下肢,愈合后留有色素沉着区。血栓性浅静脉炎也很常见,可与结节性红斑相混淆。患者还可出现丘疹脓疱性病损和痤疮样结节,此种病损与青少年痤疮类似,但分布更广,可见于手臂、面部、躯干和臀部。变态反应 白塞病患者可特异性地发生皮肤变态反应——小创伤引起皮肤高反应状态。正规的皮肤变态反应试验为无菌条件下皮内刺入20#针头,不需要注入盐水,48小时内出现红斑样无菌性丘疹为阳性。组织学检查发现局部出现中性粒细胞和淋巴细胞浸润,程度不等的血管周围渗出。皮肤变态反应是白塞病唯一的特异性表现,60%的中东患者该反应阳性,但在朝鲜族和高加索人患者中阳性率仅为15%和5%。关节疾病 2/3的白塞病患者可出现关节病变。少数患者以关节病变为首发症状。常见表现为非侵蚀性、非致畸性、非水肿性膝、踝或腕关节痛,组织学检查可发现关节液存在中性粒细胞和单核细胞,伴有小血管炎。诊断 除确定假性动脉瘤大小、部位、范围、生长速度等外,做出正确的白塞病的诊断非常重要。诊断白塞病尚缺乏特异性的检查,主要依靠临床标准。1990年,白塞病诊断国际研究组制定如下白塞病诊断标准:表1:白塞病诊断国际研究组诊断标准复发性口腔溃疡医生发现或患者自述有小的、大的或疱疹样口腔溃疡,至少每12个月发作3次伴有以下任意2项复发性生殖器溃疡医生发现或患者自述有生殖器阿弗他溃疡或瘢痕,眼部病损前、后葡萄膜炎或裂隙灯检查发现玻璃体内细胞;眼科医师发现视网膜脉管炎皮肤病损医生发现或患者自述有结节性红斑、假毛囊炎或丘疹脓疱性的皮损;或医生发现未进行皮质类固醇治疗的成年患者存在痤疮样结节病变变态反应试验阳性由医生在24—48小时读取结果运用以上标准时,应排除其他可能的病因在作出白塞病的诊断之后,还应明确患者是否处于白塞病的活动期。如在患者血沉和C反应蛋白升高的时期进行手术或介入治疗,则很可能发生动脉破裂或形成假性动脉瘤。治疗 手术或介入治疗选择及方法详见假性动脉瘤章节。术前和术后应进行正规的药物治疗,将血沉和C反应蛋白控制在正常范围之内。常用药物包括:肾上腺糖皮质激素、秋水仙碱、硫唑嘌呤、环孢素、干扰素、抗肿瘤坏死因子等。
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛,可并发心律失常、休克或心力衰竭危及生命。急性心梗起病快速,而且部分患者发病症状不典型,有时患者表现是后肩胛疼,也有时是激烈的牙疼、胃痛等,若不仔细辨别,极易造成误诊而错过最佳救治时机。了解急性心梗发病常见的10个疼痛部位,做到及早发现、及时治疗。
华法林可有效预防与房颤相关的卒中发生。2/3 由房颤引起的卒中可通过适当的抗凝治疗如维生素 K 拮抗剂进行预防(INR 2~3)。对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用 VKA 抗凝治疗。 有研究指出,调整剂量的华法林能减少缺血性卒中,降低全因死亡率。值得注意的是,该研究中许多接受 VKA 治疗的患者在卒中事件发生时未应用 VKA 或抗凝强度不足。 作用机制与用法 华法林是维生素 K 拮抗剂,可抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,但抑制作用产生的半衰期不同,分别为 60 h、6 h、24 h、40 h。 在华法林的应用过程中剂量等方面变异较大,40% 的原因与遗传因素有关,另外还包括体重、性别等因素。一般不推荐华法林基因检测,但它对特殊病例(耐受剂量过大或过小的患者)具有一定指导意义,但意义不大。 国人华法林的平均维持剂量是 2.98 mg;≥ 75 岁的患者华法林平均维持剂量(2.3 mg)显著低于年龄<75 岁患者(3.02 mg),而女性(2.2 mg)小于男性(3.62 mg)。 中国专家共识推荐,中国人的初始剂量建议为 1~3 mg,一般不建议给负荷剂量。中国人的维持剂量大约 3 mg,那么初始剂量也可给 3 mg。刘教授强调,如果患者为住院病人,那么起始剂量可给 3 mg,如果患者是门诊病人,那么因其检测频率低,起始剂量应低于维持量(3 mg)。 当患者不需要迅速抗凝时,可小剂量开始逐渐调整,通常在 2~4 周达到目标范围。下列情况下应适当降低初始剂量:1)门诊使用,检测不方便;2)老年和具有出血风险的患者。 开始华法林治疗后,开始后数日就需检测 INR,待稳定(连续两次 INR 在 2~3 之间)后可以 1 周 1 次,再稳定后就两周 1 次,一个月 1 次。目前指南建议最长间期是一个月 1 次。 初期高凝状态 在华法林应用初期会有高凝状态,有研究指出由试验药物转为华法林治疗的前 30 天栓塞风险增加。对于新诊断的房颤患者,启动华法林抗凝治疗的前 30 天卒中风险较其后增加,峰值出现在应用华法林的 3 天内。 华法林也可通过抑制蛋白 C、蛋白 S 产生促凝作用(6 h 达标),而它抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而产生的抗凝作用真正起效时间是在 72 h 左右。从 180 多篇个案报道中,华法林致血栓/皮肤坏死,多数在治疗初期 3~5 天,见于蛋白 C/蛋白 S 缺乏症。 处理对策: 血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素与华法林桥接:对疑为抗凝蛋白 C/S 缺乏症的患者初始应用应行肝素/低分子肝素与华法林桥接。但是一级预防是否常规应用肝素/低分子肝素纠正初期高凝状态尚未明确。 INR 异常升高或出血 华法林剂量调整方式与 TTR 和患者的临床事件相关,INR 在 2~3 之间华法林剂量不变,超出范围调整每周剂量的 10%~15%。刘教授提到,对于 INR 异常升高或出血的患者,处理方式如下: 1. INR > 3.0 但 ≤ 4.5(无出血并发症):适当降低华法林剂量(10%~15%)或停服 1 次,1~2 日后复查 INR,寻找和纠正影响抗凝强度的因素。 2. INR > 4.5 但<10.0(无出血并发症):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),6~12 h 后复查 INR,当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。 3. INR ≥ 10(无出血并发症):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),6~12 h 后复查 INR;若患者有出血高危因素,可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。 4. 严重出血(无论 INR 如何):停用华法林,肌注维生素 K1(5 mg),输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。随时监测 INR,病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。 注意事项: 凝血酶原复合物一瓶大约 200 单位,转 INR 速度快,作用明显。指南中建议使用量超标,计算出来大约是 10 瓶,但实际工作中我们一般 1 瓶就够用。如果按指南剂量,有可能一下导致高栓塞状态。 患者教育与管理优化 华法林抗凝治疗管理的优化离不开仪式管理抗凝患者的能力提高与知识更新,抗凝门诊的建立与各级医师抗凝管理水平的提高也将对患者安全有效的药物治疗起重要作用。 在患者教育中,务必要告知遵嘱服药的重要性,并保持食物中 VitK 含量一致,慎用阿司匹林、中药制剂等其他药物,避免过量饮酒或酒精摄入量的变化。患者在服用华法林期间应注意避孕,并告知药物不良反应及出血征象的识别方法。 总结: 1. 抗凝是房颤的核心治疗策略。 2. 合理应用华法林,优化华法林抗凝治疗的管理。 3. 华法林通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子活化而发挥抗凝疗效。 不需要常规基因检测指导治疗;不建议初始常规应用负荷量; INR 在 1.0 到 5.0 之间,增减每周剂量的 10% 到 15%。 初期数天或每周监测 INR,稳定后 4 周监测 1 次。 初始高凝状态需要警惕,必要时进行桥接治疗。 INR 升高及出血的处理:减量,停药,维生素 K,凝血酶原复合物。